Leistungsunterschiede gesetzliche Krankenkasse zur privaten Krankenversicherung für Beamte

Hier finden Sie eine Gegenüberstellung der Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen und der privaten Krankenversicherungen für Beamte:

Arzneimittel / Medikamente

gesetzliche Krankenkasse:

Bei Medikamenten gibt es bei der gesetzlichen Krankenkasse eine Zuzahlung. Kostet ein Medikament beispielsweise 10 Euro, zahlt der Patient 5 Euro aus der eigenen Tasche hinzu. Bei Medikamentenkosten von 75 Euro kommt es zu einem Eigenanteil von 7,50 Euro. Zu einer Zuzahlung von 10 Euro kommt es bei Medikamentenkosten in Höhe von 400 Euro. Dabei gibt es bei den Zuzahlungen eine Belastungsgrenze. Diese liegt bei zwei Prozent des Bruttoeinkommens, für chronisch Kranke bei einem Prozent.

Hinzu kommen die sogenannten Festbeiträge. Diese sind ebenso bedeutend bei der Erstattung von Arzneimitteln. Das heißt, dass bei den gesetzlichen Krankenkassen nicht jeder Preis für ein Medikament bezahlt wird, sondern nur der sogenannte Festbeitrag. Dieser gilt vor allem für gleichwertige Medikamente festgesetzt. Kommt es zu der Verordnung eines Arzneimittels des Arztes, welches über diesem Festbetrag liegt, so muss der Patient den Differenzbetrag leisten. Der Arzt ist allerdings dazu verpflichtet den Patienten in einem solchen Fall zuvor zu informieren.

private Krankenversicherung für Beamte:

In den privaten Krankenversicherungen für Beamte sind Arzneimittel zumeist ohne Zuzahlung abgesichert. Es gibt einige Tarife am Markt bei denen ein kleiner Eigenanteil anfällt. Dieser ist allerdings zumeist sehr gering.

Einen maximalen Festbeitrag bei der Übernahme bestimmter Medikamente gibt es bei den privaten Krankenversicherungen nicht.

Heilmittel – Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse:

Heilmittel sind beispielsweise Massagen, Fangopackungen, Krankengymnastik, Physiotherapie, Logo- und Ergotherapien, ect. Die gesetzlichen Krankenkassen In der gesetzlichen Krankenkasse beläuft sich die Zuzahlung auf 10 Prozent der Kosten je Anwendung zuzüglich der Gebühr für die Verordnung in Höhe von 10 Euro für die Verordnung.

Beispiel:
Die Kosten für eine Massage liegen bei 18 Euro. Somit beträgt die Zuzahlung in der gesetzlichen Krankenkasse 1,80 Euro je Massage. Bei 6 Anwendungen kommt es zu einem Eigenanteil von 10,80 Euro zuzüglich den 10 Euro für die Verordnung. Somit liegt der gesamte Eigenanteil bei 20,80 Euro für die 6 Massagen in unserem Beispiel.

Heilmittel in der privaten Krankenversicherung für Beamte:

Grundsätzlich übernehmen nahezu alle Tarife bei den Privatversicherungen die Leistungen für Heilmittel komplett und ohne Abzüge. Allerdings gilt es zu beachten, dass sich zahlreiche Bedingungswerke in Bezug auf die Höhe der Kostenübernahme auf den Maximalsatz der Beihilfe beziehen.

Brillen / Kontaktlinsen

gesetzliche Krankenkasse:

Bei Brillen und Kontaktlinsen gibt es keine Erstattung durch die gesetzlichen Krankenkassen. Ausnahmen werden gemacht bei einer Kurz- oder Weitsichtigkeit von mehr als 6 Dioptrien oder einer Hornhautverkrümmung von mehr als 4 Prozent und einer Beeinträchtigung der Sehstärke, die selbst durch das Tragen einer Brille oder Kontaktlinsen bei maximal 30 Prozent liegt. Die Höhe der Kostenübernahme liegt in diesen Fällen je nach Krankenkasse erfahrungsgemäß zwischen 10 Euro und 112 Euro pro Glas. Kosten für das Brillengestell werden nicht übernommen. Zudem muss ein 10-prozentiger Eigenanteil geleistet werden – dieser ist allerdings auf mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro begrenzt.

private Krankenversicherung Beamte:

Bei den Privatversicherungen für Beamte gilt es sehr genau auf die Details der Leistungen für Sehhilfen zu achten. Hier kann meiner Ansicht schnell aufgrund der Formulierungen der Krankenversicherungen ein falscher Eindruck in Bezug auf die Leistungshöhe entstehen. Die Leistungen für Brillen und Kontaktlinsen sind juristisch selbstverständlich in den Bedingungswerken korrekt niedergeschrieben, dennoch ist es schwer diese einzuordnen, soweit Sie sich nicht täglich mit dieser Thematik beruflich oder interessemäßig befassen.

Die gute Nachricht vorab: Im Gegensatz zur seltenen und geringen Übernahme von Kosten für Sehhilfen durch die gesetzliche Krankenkasse übernehmen nahezu alle Privattarife für Beamte unabhängig von der Höhe der Sehschwäche Leistungen für Sehhilfen.

Die Bundes- und Länderbeihilfe kürzen die Leistungen bei Sehhilfen deutlich. Sie erhalten in diesem Bereich somit in der Regel nicht ihre obligatorischen 50- oder 70 Prozent von der Beihilfe (je nach Beihilfesatz), sondern die Erstattungen begrenzen sich auf kleine Summe (z.B. 25 Euro pro Glas) oder es erfolgt generell gar keine Erstattung für Brillen und Kontaktlinsen durch die Beihilfe. Dies ist von Beihilfevorschrift zu Beihilfevorschrift unterschiedlich.

Durch diese Leistungskürzung der Beihilfe spielt der Beihilfeergänzungstarif eine besondere Rolle im Bereich der Sehhilfen. Der Beihilfeergänzungstarif fängt die Lücke der Beihilfe (auf die obligatorischen 50- bzw. 70 Prozent auf). Allerdings gibt es deutlich Unterschiede zwischen den verschiedenen Beihilfeergänzungstarifen.

Beispiel für eine PKV Leistung:

Die private Krankenversicherung zahlt von der privaten Seiten bis zu einem maximalen Rechnungsbetrag von 400 Euro alle 2 Jahre eine neue Brille oder Kontaktlinsen und aus dem Beihilfeergänzungstarif wird die Lücke der Beihilfe auf diesen Maximalbetrag komplett aufgefangen.

Kaufen Sie sich eine Brille für 400 Euro übernimmt die PKV bei einem Beihilfesatz von 50 Prozent somit 200 Euro (da es sich bei den 400 Euro natürlich um einen Rechnungsbetrag handelt). Nehmen wir an die Beihilfe übernimmt jetzt statt der üblichen verbleibenden 200 Euro (50 Prozent), wie bei Brillen üblich, nur einen geringen Betrag – beispielsweise 50 Euro. Somit werden Ihnen 250 Euro erstattet von den Gesamtkosten von 400 Euro der Brille. Es entsteht also eine Leistungslücke von 150 Euro. Da die Gesellschaft in unserem Beispiel allerdings die Lücke der Beihilfe auf die 400 Euro Rechnungsbetrag aus dem Beihilfeergänzungstarif komplett auffängt, erhalten Sie jetzt die fehlenden 150 Euro durch Ihre private Krankenversicherung. Somit zahlt die PKV insgesamt 350 Euro und die Beihilfe 50 Euro. Somit zahlen Sie keinen Cent hinzu und die gesamten 400 Euro werden erstattet.

Andere Gesellschaften benennen beispielsweise in den Bedingungen die Übernahme von Sehhilfen bis zu einem maximalen Rechnungsbetrag von 1.000 Euro. Aus dem Beihilfeergänzungstarif wird allerdings z.B. bei Einstärkengläsern nur 30 Euro pro Glas erstattet. Um diese Leistung zu bewerten, gilt es den Text sehr genau zu lesen „bis zu einem maximalen Rechnungsbetrag von 1.000 Euro“. Sie müssen sich somit fragen: Zahle ich für meine Brille wirklich 1.000 Euro? Gehen wir davon aus, Sie kaufen sich eine Brille für 300 Euro, somit sind die 1.000 Euro irrelevant, da Sie 300 Euro zahlen und nicht den maximalen Betrag von 1.000 Euro ausschöpfen.

Bei einem 50-prozentigen Beihilfesatz übernimmt die PKV mit diesem Bedingungswerk somit auch hier die Hälfte von den real angefallenen Kosten. Die PKV zahlt also 150 Euro. Die Beihilfe kürzt die Übernahme auch in diesem Fall, wie im vorherigen Beispiel wieder auf rund 50 Euro. Somit beläuft sich die Erstattung zu diesem Zeitpunkt auf 200 Euro inklusive des Anteils der Beihilfe.

Aus dem Ergänzungstarif werden jetzt noch die 30 Euro pro Glas geleistet – also 60 Euro insgesamt. Dadurch zahlt diese Gesellschaft für eine 300 Euro teure Brille 260 Euro und Sie müssen 40 Euro aus der eigenen Tasche hinzuzahlen.

Würde Ihre Brille wirklich 1.000 Euro kosten, würden Sie dementsprechend von der PKV 500 Euro erhalten (bei einem 50-prozentigen Beihilfesatz) zuzüglich der 50 Euro von der Beihilfe und für die zwei Einstärkengläser 60 Euro. Für eine 1.000 Euro teure Brille würden Ihnen somit insgesamt 610 Euro erstattet und Sie müssten die verbleibenden 390 Euro aus Ihrer eigenen Tasche zahlen.

Bei einem höheren Beihilfesatz (beispielsweise 70 Prozent) fällt die Erstattung dieser 1.000 Euro teuren Brille allerdings deutlich geringer aus. In diesem Fall würden nur 30 Prozent des Rechnungsbeitrages von 1.000 Euro gezahlt – also 300 Euro. Hinzu kommt die Übernahme der Beihilfe (50 Euro) und die Leistung aus dem Beihilfeergänzungstarif (30 Euro pro Glas). Somit werden Ihnen in diesem Szenario für eine 1.000 Euro teure Brille nur insgesamt 410 Euro überwiesen und Sie müssen Sie verbleibenden 590 Euro selbst tragen.

Ich denke, es ist deutlich geworden, wie komplex sich die Bedingungen bei den Sehhilfen darstellen und wie wichtig eine exakte Bewertung der unterschiedlichen Leistungen ist.

Stationäre Leistungen bei einem Krankenhausaufenthalt:

Gesetzlich Versicherte Patienten haben zunächst nur einen Anspruch auf einem Aufenthalt im nächstgelegenen Krankenhaus, soweit dies in der Lage ist die Behandlung vorzunehmen. Zudem ist die Unterbringung in einem Drei- bis Vierbettzimmer im Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkasse enthalten. Selbstverständlich kann das Krankenhaus auch ohne Mehrkosten ein Zweibettzimmer für gesetzlich krankenversicherte zur Verfügung stellen. Einen Rechtsanspruch darauf gibt es allerdings nicht.

Zudem muss die Behandlung durch den Arzt stattfinden, der Dienst hat. Gibt es allerdings nur einen bestimmten Arzt, der im Krankenhaus in der Lage ist, die Behandlung durchzuführen, so muss dieser auch den gesetzlich versicherten Patienten behandeln.

Die Leistungen der privaten Krankenversicherungen:

Im Rahmen der privaten Krankenversicherung haben Sie die Wahl zwischen den oben genannten gesetzlichen Leistungsansprüchen oder der Wahl eines Tarifes mit Wahlleistungen im Krankenhaus. Ergänzen Sie Ihre private Krankenversicherung für Beamte um die Wahlleistungen haben Sie einen Anspruch auf ein Ein- oder Zweibettzimmer (je nach Versicherungsschutz) und Sie können sich aussuchen von welchem Arzt Sie behandelt werden möchten (auch eine Behandlung durch den Chef- oder Privatarzt ist möglich).

Einige PKV-Tarife für Beamte bieten in den Tarifen zur Wahlleistung zudem die Möglichkeit in speziellen Fällen zur Abrechnung durch Privatärzte oberhalb der Gebührenordnung. Damit haben Sie z.B. bei sehr komplizierten Eingriffen im Zuge von Krankheiten, Verletzungen und Unfallfolgen auch die Option absolute Spezialärzte beispielsweise in Privatkliniken aufzusuchen und sich dort operieren und behandeln zu lassen.

Würde Ihre Brille wirklich 1.000 Euro kosten, würden Sie dementsprechend von der PKV 500 Euro erhalten (bei einem 50-prozentigen Beihilfesatz) zuzüglich der 50 Euro von der Beihilfe und für die zwei Einstärkengläser 60 Euro. Für eine 1.000 Euro teure Brille würden Ihnen somit insgesamt 610 Euro erstattet und Sie müssten die verbleibenden 390 Euro aus Ihrer eigenen Tasche zahlen.

Bei Zahnersatz leistet die gesetzliche Krankenkasse einen Festkostenzuschuss von 60 Prozent. Bei einem regelmäßig geführten Bonusheft über 5 Jahre steigt der Festkostenzuschuss der GKV bei Zahnersatz auf 65 Prozent. Haben Sie Ihr Bonusheft sogar über 10 Jahre geführt erhalten Sie bei Zahnersatz den maximalen GKV-Zuschuss von 75 Prozent.

Diese Erstattungen der gesetzlichen Krankenkassen bei Zahnersatz beziehen sich immer auf die Regelversorgung (auch Basisversorgung genannt). Wünschen Sie eine bessere Versorgung (z.B. Keramik bei Kronen), müssen Sie diese Zusatzleistungen aus eigener Tasche zahlen.

Zahnersatz – Leistungen in der privaten Krankenversicherung:

Bei den privaten Krankenversicherungstarifen gibt es sehr unterschiedliche Leistungen in Bezug auf das Thema Zahnersatz.

  • Tarife ohne Zahnersatzbeschränkungen:

Einige Tarife am Markt haben ab dem ersten Tag keinerlei Begrenzungen bei Zahnersatz, sodass sofort alle Leistungen komplett übernommen werden.

  • Tarife mit einer Zahnstaffel:
    Eine Zahnstaffel begrenzt den Zahnersatz in der Regel ausschließlich in den ersten Jahren nach dem Abschluss der Krankenversicherung. Das heißt, dass in den ersten Jahren die Höhe der Absicherung bei Zahnersatz begrenzt ist. Grundsätzlich spricht nichts gegen eine gute Zahnstaffel, da das Risiko von hohen Zahnersatzleistungen unmittelbar nach dem Einstieg in eine private Krankenversicherung in der Regel ehr gering ist. Achtung. Wichtig ist natürlich der Passus im Bedingungswerk, dass die Zahnstaffelbegrenzung bei einem Unfall ab dem ersten Tag entfällt. Durch einen Unfall kann es selbstverständlich auch kurzfristig zu größere Zahnersatzmaßnahmen notwendig werden, von daher sollte in diesem Fall die Begrenzung sofort entfallen. In allen anderen Szenarien kann in den ersten Jahren immer eine Krone oder Brücke nötig werden, doch diese Kosten sollten in einer guten Zahnstaffel enthalten sein. Die Dauer einer solchen Zahnstaffel sollte möglichst 5 Jahren nicht überschreiten. Eine ausführliche Erläuterung zum Thema Zahnstaffel finden Sie hier.
  • Es gibt allerdings noch zahlreiche weitere Varianten in Bezug auf die Begrenzung der Übernahme von Zahnersatzleistungen in den Tarifwerken der privaten Krankenversicherungen für Beamte. Insbesondere begrenzen einige Krankenversicherungstarife die Übernahme der Material- und Laborkostenlücke durch den Beihilfeergänzungstarif. Die Bundes- und Landerbeihilfen nehmen bei den Material- und Laborkosten für Zahnersatz Kürzungen vor. Das heißt, es werden nicht die beispielsweise obligatorischen 50- oder 70 Prozent (je nach Beihilfesatz) durch die Beihilfe gezahlt. Im Rahmen dieser Leistungskürzung durch die Bundes- bzw. Länderbeihilfen füllen einige PKV-Tarife nicht die komplette Lücke für die Versicherten auf oder Übernehmen die Kosten nur bis zu einem gewissen Höchstbetrag im Jahr oder es kommt zu generellen prozentualen Kürzungen. An dieser Stelle ist es somit sehr bedeutend auch detailliert in Bedingungswerk zu schauen.

 

Leistungsunterschiede gesetzliche Krankenkasse zur privaten Krankenversicherung für Beamte
3 (60%) 2 votes